Le lesioni della cartilagine articolare sono un problema frequente in ortopedia, riscontrandosi in circa il 60% di tutte le artroscopie di ginocchio effettuate. Sono spesso di natura traumatica e presentano importanti criticità di trattamento. Possono affliggere individui di tutte le età e degenerare in artrosi, creando ulteriori problematiche a distanza di anni.
Una lesione cartilaginea può interessare soggetti di ogni età e in particolar modo i soggetti in età adulta. Nei soggetti più giovani l’origine è frequentemente traumatica. Negli altri casi spesso il problema è originato dall’artrosi, che oltre a interessare la cartilagine può coinvolgere altri tessuti come la membrana sinoviale e l’osso subcondrale (l’osso al di sotto dello strato di cartilagine).
CARTILAGINE: STRUTTURA E FUNZIONE
Nel corpo umano sono presenti tre tipi di cartilagine con caratteristiche e funzioni diverse: cartilagine ialina, cartilagine elastica, cartilagine fibrosa. La cartilagine ialina è la più rappresentata e ricopre le superfici delle articolazioni. La cartilagine elastica, dotata di particolare elasticità, è abbastanza simile alla cartilagine ialina e costituisce le cartilagini dei padiglioni auricolari, della tuba e del meato uditivi, dell’epiglottide, ecc. La cartilagine fibrosa (fibrocartilagine) è presente nei dischi intervertebrali, nel legamento rotondo del femore, nei menischi, nella sinfisi pubica, nel cercine glenoideo, nel labbro acetabolare, e nella zona d’inserzione dei tendini, ed è molto resistente.
Le funzioni della cartilagine articolare sono: ammortizzare sollecitazioni e urti, ed eliminare l’attrito tra le superfici articolari. La cartilagine articolare è un tessuto altamente specializzato, formato da acqua, collagene, proteoglicani, e condrociti; questi ultimi sono cellule che, oltre a produrre collagene e proteoglicani, producono anche degli enzimi che hanno il compito di favorire la degradazione del vecchio collagene e dei proteoglicani danneggiati. Purtroppo, questo tessuto è avascolarizzato e non innervato, quindi pur essendo elastico e resistente, ha delle capacità rigenerative quasi inesistenti.
Le funzioni di ammortizzatore e di lubrificante sono dovute tanto all’acqua quanto al liquido sinoviale, secreto in risposta ai sovraccarichi e riassorbito in risposta alle riduzioni di pressione. Inoltre, la cartilagine va incontro a un processo continuo di demolizione e sostituzione, regolato da un equilibrio che, se viene meno, porta ad una maggiore velocità di demolizione e comporta prima dolore e successivamente rigidità articolare (come succede quando si instaura l’artrosi).
CARTILAGINE: LESIONI E DIAGNOSI
Nei soggetti di sesso maschile, la patologia cartilaginea del ginocchio è legata principalmente a traumi, ma può essere degenerativa per attività fisiche pesanti. Nelle donne il problema è spesso legato a debolezze o squilibri muscolari che diminuiscono le capacità dell’articolazione di rispondere alle sollecitazioni; il rischio di problemi degenerativi, inoltre, aumenta dopo la menopausa.
Quando si sviluppa una lesione cartilaginea, soprattutto a carattere degenerativo, la cartilagine perde gradualmente elasticità e funzioni specifiche, e progredisce fino ad osservare la scomparsa della superficie cartilaginea con conseguente esposizione dell’osso. Esistono numerose classificazioni per la stadiazione di queste lesioni, racchiuse in un capitolo del libro della società italiana SIGASCOT scritto dal dr. Luca Dei Giudici, edito nel 2015.
Questo tipo di lesioni sviluppano una sintomatologia molto variabile, spesso non proporzionale all’entità della lesione. Oltre al dolore, si può avere tumefazione, versamento intrarticolare (idrartro), scrosci, e riduzione del movimento. Il dolore da danno cartilagineo compare con le attività e il movimento, mentre quando il soggetto è a riposo non è solitamente presente.
Per quanto importanti, l’anamnesi e i test clinici non sono, di norma, sufficienti a porre una diagnosi di certezza; la radiologia è indispensabile. Negli individui più avanti con l’età la radiografia standard, pur non dimostrando direttamente la lesione cartilaginea, offre informazioni fondamentali per inquadrare la sintomatologia nel campo dell’artrosi. Per gli altri casi, la risonanza magnetica (possibilmente con il mezzo di contrasto) evidenzia correttamente sia lesioni condrali che osteocondrali, le altre lesioni che possono associarsi, e si configura come lo strumento di elezione per porre una diagnosi corretta. In alcuni rari casi si può eseguire un’artroscopia di tipo diagnostico, che offre al chirurgo la visione diretta della lesione e la sua gravità, e la possibilità di eseguire in estemporanea alcuni tipi di trattamento.
CARTILAGINE: TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il trattamento delle lesioni della cartilagine del ginocchio ha l’obiettivo di impedire che la lesione progredisca, e che l’articolazione degeneri prematuramente. Il candidato ideale è giovane, con una storia di un singolo infortunio, e che presenta un’unica lesione; coloro nei quali vi è presenza di molteplici lesioni hanno minori probabilità giovamento; nei pazienti anziani, invece, non esiste indicazione all’intervento chirurgico.
La terapia non chirurgica è indicata per lesioni molto piccole e poco sintomatiche e per quelle di natura degenerativa. Questo tipo di approccio comprende gli antinfiammatori, le infiltrazioni di acido ialuronico o di cellule staminali, la fisioterapia, e le terapie fisiche come la magnetoterapia e la tecarterapia.
CARTILAGINE: TRATTAMENTI CHIRURGICI
L’intervento chirurgico può essere di diverso tipo. Un approccio palliativo, indicato nei casi di patologia diffusa, prevede lo shaving cartilagineo, e il lavaggio artroscopico; lo shaving consiste nella rimozione del tessuto degenerato; deve essere sempre eseguito anche un lavaggio artroscopico, che ha la funzione di rimuovere i detriti e gli enzimi proteolitici responsabili dell’infiammazione.
Un approccio riparativo comprende, invece, la fissazione del frammento osteocondrale (nei casi in cui sia possibile), e le microfratture, effettuate con strumenti dedicati, e che consistono nell’esecuzione di piccoli fori nell’osso sub-condrale sottostante la lesione, cosi da indurre un sanguinamento che porterà cellule mesenchimali e fattori di crescita, presenti nel sangue del midollo osso, a riparare la lesione formando una cicatrice simile alla cartilagine di partenza.
Un approccio sostitutivo è volto a sostituire tutta la zona della lesione con uno o più cilindri di cartilagine sana e osso subcondrale sano. Questi vengono prelevati all’interno del ginocchio da operare, da una zona dove non si scaricano gli stress meccanici; è una tecnica complessa, ma che in molti casi dà buoni risultati, e può essere impiegata per lesioni estese. In alcuni particolari casi potrebbe essere necessario prelevare i cilindri osteocondrali da un donatore.
CARTILAGINE: TRATTAMENTI RIGENERATIVI
In ultimo, ma di notevole interesse, vi sono le tecniche rigenerative. Comprendono: l’impianto di condrociti autologhi di I generazione (ACI, Autologous Chondrocyte Implantation), l’impianto di condrociti autologhi di II generazione (MACI, Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation) e le applicazioni dell’ingegneria tissutale. Il dr. Luca Dei Giudici è autore di una pubblicazione internazionale riguardo la tecnica chirurgica di impianto completamente artroscopico di una membrana sintetica per tecnica MACI.
Quest’ultima ha permesso lo sviluppo della tecnica AMIC (Autologous Membrane Induced Chondrogenesis). Questa utilizza cellule mesenchimali staminali al posto della coltura di cellule cartilaginee. Sono cellule in grado di dare origine a vari tipi di altre cellule, tramite un processo noto come differenziamento. La AMIC evita il primo intervento di prelievo, e le cellule che vengono utilizzate si replicano e si differenziano nelle sede in cui vengono impiantate. Queste cellule derivano dal midollo osseo, e si impiantano nella sede di lesione o direttamente, arrivando dall’osso subcondrale sul quale sono state praticate le microfratture, o indirettamente, prelevando il midollo osseo da un osso come la cresta iliaca, e quindi imbibendo la membrana con esso prima di posizionarla nella sede di lesione. L’esperienza del dr. Luca Dei Giudici con questa tecnica, anche per le lesioni in contesti di artrosi iniziale, è stata pubblicata nel 2018 su rivista internazionale.
Più recentemente è stata descritta ed introdotta anche in Italia una interessantissima tecnica mininvasiva rigenerativa, chiamata Autocart, approfondita a questo link.
