LUSSAZIONE DI SPALLA: CAUSE E TRATTAMENTO

Per lussazione di spalla si intende una particolare condizione che si manifesta con una perdita del rapporto articolare tra la testa dell’omero e la glena. Questa può essere parziale o totale; quando le lussazioni avvengono ripetutamente si parla di lussazione recidivante di spalla o instabilità cronica.

La spalla è un’articolazione con poca stabilità, pertanto spesso soggetta a lussazioni dato che la congruenza tra la testa omerale e la superficie della glena è molto bassa. La maggiore forza stabilizzatrice è data dalla capsula articolare e dai muscoli, soprattutto quelli della cuffia dei rotatori che assicurano il contatto continuo tra le testa omerale e la glena.

LUSSAZIONE DI SPALLA: CAUSE E TIPI

Lussazione di spalla

La causa è solitamente traumatica, per cui si realizza un movimento innaturale, e si ha perdita dei rapporti articolari con notevole dolore e impotenza funzionale. Raramente si associa una lesione neurologica. In altri casi può essere la conseguenza di una condizione di lassitàcostituzionale; si parla quindi di instabilità atraumatica, e in questo caso la perdita di rapporti articolari tra la testa dell’omero e la glena è conseguenza di semplici movimenti.

LUSSAZIONE DI SPALLA: DIAGNOSI

La diagnosi di lussazione acuta o recidivante si raggiunge attraverso anamnesi, esame clinico completo, volto a valutare le caratteristiche e la direzione dell’instabilità, e esami strumentali. È importante eseguire una radiografia in occasione di ciascun evento (nelle proiezioni standard) e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione. Per la conferma della diagnosi e per la chirurgia sono fondamentali la TAC e la RM. La prima permette di studiare i rapporti articolari e gli eventuali danni all’osso. La seconda permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e per il trofismo muscolare. Entrambe sono eseguibili anche con mezzo di contrasto, iniettato in articolazione, per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture lese. Le lesioni più comuni riguardano il cercine glenoideo e la porzione ossea su cui si inserisce, prendendo il nome di lesione di Bankart, Bankart ossea, lesione di Kim, ecc.

LUSSAZIONE DI SPALLA: COSA FARE

In caso di lussazione traumatica la prima cosa da fare è una radiografia e identificare la direzione della lussazione; successivamente si potrà procedere alla riduzione. Prima si eseguono le manovre riduttive e più facile è la riduzione. Successivamente verrà impostato un trattamento definitivo (chirurgico o meno) a seconda del danno, delle richieste del paziente, e delle sue aspettative future. Il trattamento conservativo prevede l’immobilizzazione in tutore per un periodo di 2 – 3 settimane, e una mobilizzazione controllata associata ad esercizi di rinforzo dei muscoli che stabilizzano l’articolazione. Molti studi riguardo questo approccio, però, hanno dimostrato un tasso di recidiva molto alto (56-95%) in soggetti di età compresa fino ai 30 anni.

Presentazione radiografica di una lussazione antero inferiore di spalla

Manovra riduttiva per la lussazione di spalla

LUSSAZIONE DI SPALLA: CHIRURGIA

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, questi si può eseguire a cielo aperto (cioè con la classica incisione chirurgica) o in artroscopia (cioè attraverso 3 piccole incisioni in cui inserire strumenti dedicati e una telecamera). L’obiettivo è riparare i danni creati sulla capsula articolare, sui legamenti, sul cercine glenoideo, ed eventualmente sulla cuffia dei rotatori. La chirurgia, che offre diverse tecniche, oltre alla riparazione delle lesioni garantisce la riduzione notevole delle possibilità di recidiva, quindi di nuove lussazioni.

Studio PICO di paziente affetto da lussazione di spalla. Vengono confrontate le aree delle due glene

Diversi fattori stabiliscono il tipo di trattamento dopo il primo episodio di lussazione: età, tipo di lesioni, sport praticato, esigenze funzionali. Un paziente giovane e sportivo sarà più facilmente candidato ad una procedura chirurgica, mentre per un paziente di 50 anni potrebbe essere più appropriato un trattamento conservativo. Nei pazienti anziani la lussazione anteriore può accompagnarsi alla rottura della cuffia dei rotatori; in questi casi, associandosi perdita del movimento e della forza in elevazione del braccio può essere opportuno, invece, prendere in considerazione un intervento ricostruttivo sulla cuffia dei rotatori.

LUSSAZIONE DI SPALLA: TIPI DI INTERVENTO

La presenza di lesioni ossee (soprattutto glenoidee) gioca un ruolo fondamentale nella scelta della tecnica chirurgica, artroscopica o a cielo aperto, e il limite che viene preso in considerazione è la perdita di almeno il 20% della superficie normale, misurato in TC secondo una metodica detta PICO.

Al di sotto di questo limite è indicato l’intervento di Bankart (con sue modifiche secondo il caso specifico), che si esegue completamente in artroscopia, e prevede l’utilizzo di “ancorette” (microviti) dalle quali fuoriescono fili in tessuto ad alta resistenza che servono per riparare il cercine glenoideo ed i legamenti lesionati. Tuttavia la tecnica artroscopica offre risultati meno validi nei casi di lesioni ossee più grandi, o quando i tessuti si presentino particolarmente inconsistenti (come nelle lesioni ricorrenti e di vecchia data). In questi casi si procede a cielo aperto, ricorrendo a plastiche di ricostruzione capsulare o alla tecnica di Latarjet. Quest’ultima consiste nello staccare la porzione di coracoide (una parte di osso della scapola, vicino alla glena) con l’inserzione del tendine congiunto, e inserirla sulla zona del difetto osseo glenoideo bloccandolo con 1 o 2 viti. Con questa tecnica si ottiene una notevole stabilità attraverso un duplice meccanismo: aumenta la superficie ossea, e si ottiene un effetto contenitivo ad “amaca” da parte del tendine congiunto. Per quanto valido, bisogna tenere a mente che questa procedura rappresenta una tecnica detta di salvataggio, da mettere in campo solo quando strettamente necessario. Lo scotto da pagare è il sovvertimento dell’anatomia normale della spalla lesa. Presenta, inoltre, delle serie criticità e complicanze in caso di una nuova lussazione (possibilità rara ma non impossibile).

Intervento di stabilizzazione di Latarjet

Intervento di stabilizzazione di Bankart

LUSSAZIONE DI SPALLA: RIABILITAZIONE

Dopo l’intervento il braccio viene mantenuto in un tutore che lo mantiene al fianco, a 10 o 15 gradi, per 4 settimane circa. Successivamente viene iniziata la rieducazione funzionale della spalla che porta, dopo circa 8 settimane, al recupero completo. Gli sport da contatto vengono ripresi dopo 5 – 7 mesi. L’intervento di Latarjet permette un recupero leggermente più rapido.

Le stesse tecniche chirurgiche, in casi selezionati, possono essere applicate anche a fratture articolari e fratture-lussazioni di spalla. Un esempio è dato dalla tecnica “Kissing Anchor” pubblicata nel 2020 dal dr. Luca Dei Giudici insieme al Prof. Enrico Gervasi e al dr. Alessandro Spicuzza sulla rivista dell’AANA (Associazione Nord Americana di Artroscopia), fruibile gratuitamente in formato pdf e video al seguente link: pubblicazione Kissing Anchor

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